事發(fā)前，經營該客運班線的有兩輛車，一是四川汽車運輸成都公司所屬的川AE0611號大型臥鋪客車，另一輛為洛陽交運集團所屬的豫C91863號大型臥鋪客車，兩車均由聶電周等人承包經營。

2017年8月8日，“川AE0611號”由成都發(fā)車前往洛陽。出站時駕駛人為王百明和馮公浩，但四川汽運成都四公司填寫的為王百明和秦喜偉，與實際不符。

第二天，客車到達洛陽后，因故障需要維修，不能繼續(xù)發(fā)車。8點左右，還承包了豫C88858號大客車的聶電周，私自找到洛陽交運集團客運六公司經理助理兼經營科長高水立，申請頂班發(fā)車，明確頂班駕駛人為聶電周、張海波、董雙全。

高水立在未與全部3名駕駛人見面的情況下，提供一張有公司經理簽名的空白《駕駛人安全責任書》并加蓋公章，3名駕駛人均未在責任書上簽字。張海波攜帶申請材料，為豫C88858號大客車辦理臨時客運標志牌。

2017年8月9日10時許，張海波攜帶臨時客運標志牌、安全責任書等，到錦遠汽車站辦理報班發(fā)車手續(xù)。兩小時后，豫C88858號大客車發(fā)車。經查，車輛出站時僅有王百明和秦喜偉兩名駕駛人的簽名，秦喜偉簽名也是偽造的。

2017年8月10日8時46分，王百明駕駛車輛到達成都市城北客運中心。當天14時1分，王百明在沒有進行車輛例檢的情況下，辦理報班發(fā)車手續(xù)，并從城北客運中心出發(fā)。出站時，安檢員秦波上車檢查，但沒有嚴格檢查相關證件、沒有認真核對出站乘客人數(shù)，駕駛人也未在出站登記表上簽字確認。該車出站時實際為41人，其中19人沒有購票上車。

經現(xiàn)場勘查，事故車輛停于秦嶺1號隧道口外右側長11.5米、寬5.13米的長方形區(qū)域，車頭與隧道洞口右側端墻碰撞，車頭至前輪間的車身發(fā)生塑性變形，前輪之后車身基本完好。車頭左前上部撞擊在端墻上的警告標牌中上位置，黃色閃爍警示燈被撞壞，現(xiàn)場路面未見制動和側滑印痕。

關于事故造成重大傷亡原因，調查組認為，事故現(xiàn)場路面視覺辨認效果不良。事發(fā)當晚事發(fā)地點所在橋梁右側5個單臂路燈都沒有開啟，加速車道與貨車道間分界線局部約40米磨損，寬度不滿足要求，要求45厘米實際是20厘米。在夜間車輛高速運行情況下，駕駛人對現(xiàn)場路面的視認情況受到一定影響。

其次，車輛座椅受沖擊脫落。經對同型號車輛座椅強度進行靜態(tài)加載試驗表明，當拉力超過7000牛頓時，等效車速約50公里/小時時，座椅即會整體脫落。此次事故中大客車沖撞速度超過80公里/小時，導致車內座椅除最后一排外，全部脫落并疊加在一起，乘客基本被擠壓在座椅中間。

調查報告中指出，京昆高速公路1153公里至1172公里路段，包含本次事故地點，被公安部列為2014年度“全國十大高危路段”。對此，陜西省公路局于2015年3月20日下發(fā)通知，要求陜西高速集團盡快委托具有相應資質的咨詢單位，對高速公路事故多發(fā)路段認真分析原因，提出切實有效措施消除安全隱患。

經查，陜西高速西漢公司于2015年底完成了安全隱患整治工作，但是，他們卻沒有在事故地點采取真正的治理措施。

此外，陜西高速集團秦嶺管理所也沒有按照要求開展日常巡查工作，在沒有經過專項論證的情況下，憑經驗長期關閉事發(fā)路段引道照明燈。

調查組認為，陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。有關企業(yè)安全生產主體責任不落實，地方交通運輸、公安交管等部門安全監(jiān)管不到位等，是事故發(fā)生的間接原因。

洛陽交運集團和四川汽運成都公司道路客運源頭安全生產管理缺失，沒有嚴格執(zhí)行頂班車管理、駕駛人休息、車輛動態(tài)監(jiān)控等制度，違法違規(guī)問題突出；洛陽錦遠汽車站和成都城北客運中心在車輛例檢、報班發(fā)車、出站檢查等環(huán)節(jié)把關不嚴，導致車輛違規(guī)發(fā)車運營；陜西高速集團未認真組織開展事故路段的道路養(yǎng)護和安全隱患排查整治工作。

洛陽市、成都市交通運輸部門未嚴格加強道路客運企業(yè)及客運站的安全監(jiān)督檢查，對相關企業(yè)存在的安全隱患問題督促整改不力；洛陽市公安交管部門對運輸企業(yè)動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)記錄的交通違法信息未及時全面查處；事故車輛沿途相關交通運輸部門對站外上客等違法行為查處不力，公安交管部門對超速違法行為查處不力；陜西省公路部門對事故路段安全隱患排查整改不到位的問題審核把關不嚴。

洛陽市政府落實道路運輸安全領導責任不到位，沒有有效督促指導洛陽市交通運輸部門依法履行道路運輸安全監(jiān)管職責。包括陜西高速集團、西安公路研究院、陜西省公路局、安康市公安局交通警察支隊高速公路交通警察大隊，成都、德陽、綿陽等事故車輛發(fā)車及途經地區(qū)交通運輸管理部門，均存在不同程度的監(jiān)管不力、流于形式等問題，均存在失職情形。

調查組建議對事故有關企業(yè)及主要負責人的違法違規(guī)行為給予行政處罰，并對相關企業(yè)責任人員給予內部問責處理。此外，鑒于河南省對事故發(fā)生負有主要責任，陜西境內5年發(fā)生3起特別重大道路交通事故，責成河南、陜西省政府向國務院作出深刻檢查，認真總結事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

國家應急廣播—應急檔案，今天，為您講述：陜西秦嶺隧道36死車禍調查，也希望能引起大家的思考。明天見！